L’articulation avec les réseaux de santé : coexistence ou synergie ?

Entretien MICHEL VARROUD-VIAL*

On a entendu quelques réserves de la part de réseaux de santé vis-à-vis des MSP exprimant pour certains d’entre eux des dangers de concurrence sur un même champ d’intervention. Comment voyez-vous l’articulation des MSP avec les réseaux ?

Michel Varroud-Vial : Le premier constat que l’on peut faire est que les réseaux de santé préexistent, en grand nombre, sur tout le territoire français. Leurs points communs avec les MSP sont l’engagement dans les pratiques transversales et la pluridisciplinarité. C’est la raison pour laquelle nous approuvons sans réserve la création des MSP dans lesquelles l’interdisciplinarité est le concept-clé, et soutenons leur développement. Mais MSP et réseaux n’ont pas le même rôle : l’ambition des réseaux n’est pas d’organiser les soins de premiers recours.

Les réseaux dans le passé ont rempli un vide, et à ce titre ils ont dispensé des soins. Mais ce n’est pas leur vocation. La principale direction que prennent les réseaux est de coordonner la prise en charge des patients au niveau des territoires de santé en mettant en relation les soins ambulatoire, les établissements hospitaliers et le secteur social. Les réseaux peuvent ainsi répondre aux demandes des MSP dans au moins trois domaines :

– en leur fournissant un appui dans les situations complexes. Nous avons développé un outil permettant aux professionnels de planifier et de coordonner le parcours de santé : le plan personnalisé de santé (PPS). Ce plan, élaboré par les acteurs de premier recours avec l’aide des réseaux, comprend un plan de soins proprement dit, un plan d’éducation thérapeutique, un plan d’aide au patient (et le cas échéant aux aidants). Cet outil est reconnu aujourd’hui comme la marque la plus visible de l’efficacité d’un réseau, car il s’adapte précisément à la situation du patient, au stade de sa pathologie, et mobilise les acteurs les plus appropriés qu’il appartient au réseau de réunir sur un territoire donné ;

– en second lieu, les réseaux peuvent offrir aux MSP une expertise pour la mise en Å“uvre de programmes d’éducation thérapeutique, pour lesquels leurs acteurs n’ont pas forcément toutes les compétences. Il y a là un espace majeur de coopération réseaux-MSP, qu’il nous paraît important de développer au niveau des régions ;

– enfin, les réseaux ont acquis une réelle expérience dans la réalisation de protocoles de pratiques transversales : les recommandations actuelles sont élaborées par pathologie, et même par spécialités, et ne répondent pas aux exigences de la coopération interdisciplinaire sur le terrain. Elaborer et faire évoluer des référentiels courts et opérationnels sur ce plan est un enjeu commun aux réseaux et aux MSP.

Quand vous dites « réseaux transversaux Â» vous voulez-dire que les réseaux vont progressivement passer d’une prise en charge largement axée sur une pathologie à une activité qui prend le patient dans sa globalité. Cependant, certains pôles et maisons de santé, ayant tout « sous la main Â», considèrent être en position idéale pour prendre en charge le patient globalement. D’ailleurs, la CNAMTS et les pouvoirs publics envisagent de créer des cotations particulières pour des actes qui ne seraient pas directement du soin. N’y a-t-il pas quand même un risque de télescopage ?

Michel Varroud-Vial : Non, pas du tout. D’abord il faut souligner que la coordination réalisée par les réseaux va bien au-delà de la coordination des soins et que les professionnels de santé, même exerçant en MSP, ont besoin de partenariats dans ce domaine. Les réseaux peuvent y répondre.

Pour revenir sur la question de l’éducation thérapeutique, l’engagement des MSP nous paraît un progrès considérable pour qu’un plus grand nombre de patients puissent en bénéficier. Mais ce sont les réseaux qui sont actuellement le principal vecteur d’éducation thérapeutique, et il importe qu’un lien entre l’existant et l’émergeant soit organisé, ne serait-ce que pour des raisons d’efficience. Ce lien peut aller, au-delà de la simple coopération, vers une véritable synergie : partage d’expertises, organisation et mise en Å“uvre conjointe de programmes, répartition des thèmes d’éducation sur un territoire, formations des professionnels… Cette synergie peut s’incarner de façon très efficiente dans le cadre de l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération (article 44 de la loi HPST), car il n’y aurait vraiment aucune raison de développer des programmes parallèles avec un risque de files actives insuffisantes et d’un gaspillage de ressources. De façon plus générale, le rôle des réseaux ne se limite pas à réaliser eux-mêmes des programmes d’éducation : ils peuvent aussi s’attacher à former les professionnels aux compétences que requiert l’éducation et à créer des centres de ressources et d’assistance au niveau régional. Enfin, il faut tenir compte qu’en matière d’éducation thérapeutique, les besoins des patients sont très variables, certains ont besoin de simples conseils, d’autres d’assistance beaucoup plus soutenue…

Il faut bien se persuader – et c’est ce que défend l’Union nationale des réseaux de santé (UNR.Santé) – que la migration des réseaux d’une notion de pathologie vers le concept de territoire les conduit à parfaire leur rôle de mise en relation des acteurs : recenser sur un territoire les ressources disponibles qui existent sur un sujet donné, favoriser la formation des professionnels sur la base de cahiers des charges rigoureux (par exemple,  50 Ã  60 heures de formation pour animer un programme d’éducation thérapeutique), accroître la capacité des réseaux à assurer la maîtrise d’ouvrage de la coordination. Il faut se méfier d’une conception « uniciste Â» qui finirait par morceler les compétences alors que le besoin est d’organiser les choses sur le plan territorial.

Sans faire l’avocat du diable, on peut dire que les réseaux ont connu leur heure de gloire quand le FAQSV a été créé en 1999 ; puis l’IGAS a donné quelques coups de griffe qui ont atténué l’engouement. Aujourd’hui, l’enveloppe des réseaux (le FIQCS) est aux mains des ARS et on dit que le désordre dans les actes dérogatoires pourrait bien conduire celles-ci à faire un peu de ménage. Les craintes exprimées par certains réseaux seraient de voir se modifier la répartition de l’enveloppe au profit des MSP et s’universaliser les actes dérogatoires en les intégrant dans la CCAM.

Michel Varroud-Vial : D’abord une précision : les réseaux ont certes joui d’une certaine popularité mais celle-ci n’a pas été exempte d’ambiguïtés, car on a mis sous un même vocable des organisations très différentes. Dans les faits, une fonction réglementaire de coordination ne leur a jamais été clairement attribuée par le législateur, l’adhésion aux réseaux restant affaire de volontariat. C’est paradoxalement maintenant que cette fonction devient plus claire, et elle est symbolisée par le PPS. Répétons que la vocation première des réseaux n’est pas de dispenser des soins ou de se substituer à l’offre de soins mais de favoriser la coordination du parcours de santé. En développant les services que requiert cette coordination, par exemple les circuits avec l’hôpital, avec les services sociaux, l’éducation thérapeutique, la formation des professionnels, les référentiels pluridisciplinaires... Et soulignons que la coordination est plus que jamais nécessaire entre les soins de premier recours et l’hôpital. Cette fonction assignée dès l’origine par les textes aux réseaux devra être développée au niveau des territoires de santé, dans le cadre des projets régionaux de santé qui doivent être conclus d’ici 2011. Ceci est un domaine où la synergie entre les plateformes territoriales de réseaux et les MSP (et aussi les centres de santé) peut pleinement s’exercer.

Deuxième remarque : le coût des réseaux est dérisoire, comparées au volume des honoraires des médecins de ville : les dépenses des réseaux ne représentaient en 2009 qu’environ 200 millions d’euros…

En ce qui concerne l’aspect réglementaire, nous sommes à l’UNR.Santé, très favorables à la création d’un acte forfaitaire de coordination des parcours de santé, qui serait attribué à tout médecin traitant, en réseau ou hors réseau, en MSP ou hors MSP, assurant effectivement ce rôle. Notre avis est que ce forfait doit être inscrit à terme dans la CCAM, avec un réel contenu. Dès maintenant il doit pouvoir être expérimenté au titre des NMR, et ceci ouvre aussi un espace à la coopération entre réseaux et MSP. Notre proposition est qu’un certain nombre de regroupements territoriaux de réseaux puissent s’inscrire dans cette expérimentation à l’occasion de son extension à toutes les régions, autour de l’élaboration et du suivi des PPS et sous réserve de certaines conditions. Et qu’une de ces conditions soit la coopération organisée avec une ou plusieurs maison, centre ou pôle de santé…

Les réseaux vont encore évoluer vers la transversalité en abandonnant pour certains d’entre eux l’activité de soins qu’ils ont encore…

Michel Varroud-Vial : … Pour nous c’est clair, les réseaux n’ont pas à se substituer à l’offre de soins, ils ont à la coordonner…

… Cela reste quand même ambigu…

Michel Varroud-Vial : … C’est ambigu parce que les financeurs ont mis du temps à définir une politique claire et un corpus suffisant de critères à respecter pour mettre en Å“uvre la coordination. Mais les choses se clarifient et, signes d’évolution, certaines MSP demandent l’appui des réseaux pour les aider à faire le lien avec les autres acteurs du système. Les hôpitaux sont aussi demandeurs. Ce qui prouve que les réseaux ont réussi à rendre leur rôle lisible par les autres acteurs. Ce rôle sera encore plus évident avec la mise en application de la loi HPST.

Revenons sur le financement. Les réseaux sont à 95 % financés par le FIQCS. Avec l’élan politique donné aux MSP, les fonds publics n’y suffiront pas. Comment voyez-vous le financement des MSP ?

Michel Varroud-Vial : Bien sûr, des subventions à l’initiation des MSP sont nécessaires, mais il n’est pas imaginable que les MSP ne s’autofinancent pas sur le fonctionnement et sur une partie de l’investissement. Les MSP sont des structures de soins, à la différence des réseaux qui sont des structures de coordination. Les structures de soins génèrent des ressources (à travers le paiement des honoraires par les patients), ce qui n’est pas le cas des réseaux qui ne tarifient pas la coordination aux patients ou aux professionnels. La question essentielle me paraît être de rendre la nomenclature plus favorable à l’exercice collectif de la santé, plutôt que de multiplier les subventions.

En vous écoutant, j’ai le sentiment d’assister à un changement climatique. On a connu la période insouciante du début, avec des projets dans tous les sens, avec une Coordination nationale des réseaux qui s’était autoproclamée interlocutrice des pouvoirs publics, puis une traversée du désert avec le rapport de l’IGAS. Depuis la création de l’UNR.Santé, on a le sentiment que vous prenez le taureau par les cornes et que vous voulez tracer une ligne de conduite aux réseaux. Je me trompe ?

Michel Varroud-Vial : Ne peuvent persister durablement que des structures qui ont de réelles fonctions. Les deux fonctions majeures des réseaux sont l’appui aux soins primaires et la coopération structurée pour gérer l’amont et l’aval de l’hôpital. Nous pensons effectivement que les modèles qui fonctionnent sur ces deux axes fonctionnels au niveau d’un territoire doivent être valorisés et dupliqués. L’UNR.Santé est une structure jeune. Le moment est venu pour elle d’annoncer un certain nombre de messages forts et concrets. Nous envisageons de lancer une opération « 100 sites pilotes Â» pour la coordination territoriale des soins où pourront être montrés le rôle et l’efficience des réseaux.

Regardez ce qui se passe aujourd’hui sur l’admission en ALD. C’est une démarche administrative de remplissage d’un imprimé tous les 5 ans, de valeur ajoutée quasi-nulle pour la qualité et l’efficience des soins prodigués aux patients. Ne pensez vous pas qu’il y a un travail de coordination essentiel à promouvoir pour les maladies chroniques, en développant les compétences des professionnels dans trois domaines : la planification du parcours de santé, l’implication du patient dans sa prise en charge et la gestion optimale des « points critiques Â» du parcours. C’est ce que traduisent l’élaboration et le suivi pluridisciplinaire des PPS.

Vous évoquez des sites pilotes, avez-vous des exemples ?

Michel Varroud-Vial : Peu encore mais cela se développe. Les MSP phares comme Bletterans et Pont d’Ain ont déjà développé des coopérations sur le versant social avec des réseaux. Je prendrai aussi l’exemple de la plateforme territoriale plurithématique des réseaux du Douaisis qui collabore avec les élus et professionnels de santé du secteur à l’élaboration du projet de santé de la MSP de Rieulay : éducation à la santé, dépistage du diabète, de ses complications et du risque cardiovasculaire et organisation d’activités d’éducation du patient… La plate-forme souhaite développer le même partenariat avec les deux autres MSP du territoire.

On se souvient, lors de la mise en place des directives sur la prise en charge des personnes âgées, du télescopage entre les réseaux gérontologiques et les CLICS. Pour un médecin traitant lambda, il n’était pas aisé de tirer le bon fil dans l’écheveau des structures. Ne court-on pas le même risque avec les réseaux et les MSP ?

Michel Varroud-Vial : Je ne crois pas. Les MSP représentent un nouveau mode d’organisation des soins ambulatoires, qui répond à la nécessité sociologique et économique de regrouper les professionnels dans un cadre pluridisciplinaire et pluriprofessionnel. Nous leur faisons crédit d’une ambition qui ne se limite pas à combler la pénurie de médecins : le véritable enjeu nous paraît être l’augmentation de la qualité des prises en charge. Ceci nécessitera de répondre à de nombreux défis en matière de diagnostic et de traitement, mais aussi de coordination des prises en charge et de santé publique : dépistage, prévention, éducation pour la santé, éducation thérapeutique...

Les réseaux sont une autre brique du dispositif de santé. Ils n’interviennent pas de façon quotidienne pour organiser l’activité professionnelle, mais ils proposent des solutions pour répondre à ces défis, aux MSP comme aux très nombreux professionnels de santé qui ont encore un mode d’exercice moins collectif.

Les 250 MSP annoncées par les pouvoirs publics d’ici 2013 trouveront dans les réseaux un appui total compte tenu de l’antériorité de ceux-ci. Nous ne souhaitons pas – et l’UNR.Santé y veillera – que les réseaux imposent leur point de vue. Les réseaux doivent répondre à une demande et offrir leur valeur ajoutée.

Sans être corrosif à l’égard des syndicats représentatifs des médecins, le virage actuel, sous la poussée des jeunes, semble se passer sans eux.

Michel Varroud-Vial : Je ne suis pas aussi pessimiste. L’expression récente de plusieurs syndicats de médecins montre leur intérêt pour la coopération pluridisciplinaire. D’autre part la création prochaine du Collège de la médecine générale sera une occasion de coopérer avec lui pour la promotion des pratiques transversales.

Les soins de premiers recours, qui ne se limitent pas à la médecine générale et incluent effectivement les infirmières, les kinés et aussi les professions sociales, sont en train de vivre une véritable révolution sociologique. En témoigne le document récent de la FNI : « Pour une refondation de la médecine de premier recours Â». Le virage est en train de se prendre aussi à l’hôpital.

L’enjeu ne concerne pas telle ou catégorie professionnelle, ni les réseaux en tant que tels. Le défi est de réussir l’organisation optimale et la continuité de la prise en charge des maladies chroniques compte tenu de leur poids dans l’économie de la santé.

Dans ce contexte, l’UNR.Santé se félicite de l’impulsion donnée par les pouvoirs publics à la création des maisons et pôles de santé et souhaite coopérer avec eux, en respectant leurs choix de fonctionnement et en répondant à leurs demandes. Nous envisageons de concentrer nos efforts sur une centaine de sites pilotes à l’intérieur desquels la coordination entre soins ambulatoires, hôpitaux publics et privés et services sociaux sera favorisée par les réseaux. La synergie entre réseaux et MSP sera essentielle dans cette optique.

*Le Dr Michel Varroud-Vial est président de l'UNR.Santé

Lire aussi l’éditorial de Michel Varroud-Vial du 9 juillet 2010

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